Wolbórz, dn	. 
Imię 	…
Nazwisko 	 
	adres …………………………. 
…………………………........... 
nr tel. …………………………………
	e-mail ………………………….
Burmistrz Wolborza 
Pl. Jagiełły 28 
97-320 Wolbórz
WNIOSEK
                              
                             Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 741 z późn.zm.) zwracam się o wydanie: wypisu □*  i/lub wyrysu □*
□*    z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego obszaru 
□* 	ze    studium      uwarunkowań     i     kierunków     zagospodarowania    przestrzennego
            gminy………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(ewentualnie: wskazanie zakresu części tekstowej lub rysunkowej studium, której dotyczy wniosek)
dla działki(-ek) nr ……………………………………………………………………………………….
obr.  ................................ jedn. ewidencyjna 	…………………znajdującej(cych)  
	się przy ulicy …………………………………………………………………………... w Wolborzu. 
           Dokument należy wydać wg stanu: 
□* na dzień złożenia wniosku. 
□*  na dzień ………………….

Załączniki: dowód uiszczenia opłaty skarbowej, 
                       inne (np. kopia mapy ewidencyjnej)…………………………………………………………………………………………………………………… 

                                                                                                   ……………………………….
                                                                                                                                                                    podpis
Termin wydania wypisu i wyrysu - do 14 dni. 
Sposób odbioru:   □* osobiście (po okazaniu dowodu uiszczonej opłaty skarbowej) 
                             □* przesłanie pocztą (po przedłożeniu dowodu uiszczonej opłaty skarbowej) 

Opłatę skarbową za wydanie wypisu i wyrysu należy wnieść w kasie Urzędu Miejskiego lub na rachunek bankowy: 70 8985 0004 0050 0556 1522 0001.

Opłata skarbowa od wydania wypisu lub wyrysu ze studium lub planu zagospodarowania przestrzennego wynosi: 
1) od wypisu: 
     a) do 5 stron - 30 zł,  
     b) powyżej 5 stron – 50 zł: 
2) od wyrysu: 
     a) za każda wchodzącą w skład wyrysuj pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 – 20 zł, 
     b) nie więcej niż 200 zł, 

Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt. 1 lit. a  ustawy oraz część 1 ust, 51 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., 
o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1923 z późn. zm.). 
* wybrać właściwe